中醫基礎理論
八 病機·6 疾病的傳變·2、病位傳變
病位，指病變的部位。
人是一個有機的整體，機體的表裡之間、臟腑之間，均有經絡相互溝通聯絡。
因此，某一部位的病變，可以向其他部位波及擴展，引起該部位發生病變，稱之為病位的傳變。
常見的病位傳變包括表裡之間與臟腑之間傳變兩個方面。
一般地說，外感病發於表，發展變化過程是自表人裡、由淺而深的傳變，所以外感病的基本傳變形式是表裡之間的傳變。
內傷病起於臟腑，發展變化過程是由患病臟腑波及影響其他臟腑，所以內傷病的基本傳變形式是臟腑之間的傳變。
掌握病位的傳變規律，對臨十床十有著重要的指導意義。
臨證時運用動十態的觀點對待疾病，在病已發而未深，微而未甚之時，便能見微知著，掌握病勢發展趨向，從而抓緊時機進行治療，可以防止疾病的發展與傳變，將疾病治癒在初期階段。
（一）表裡出入
表裡出入，又稱表裡傳變、內外傳變。
它代表病變部位的深淺，標誌著病理變化的趨勢。
表裡傳變可分為表邪人裡（或由表人裡）和裡病出表（或由裡出表）兩種形式。
表與裡，具有相對的含義。
以整體而言，則肌膚為表，內在的臟腑組織器官為裡。
以經絡與臟腑相對而言，經絡為表，臟腑為裡；以臟腑相對而言，腑為表，髒為裡；以經絡而言，三十陽十為表，三十陰十為裡。
在三十陽十之中，太十陽十為表，十陽十明為裡，少十陽十為半表半里。
但作為辨證綱領的表證和裡證，一般是指肌膚和臟腑而言的。
六十婬十之邪，首先犯表；七情過激，飲食勞倦，則病起於內。
即所謂：「故犯賊風虛邪者，十陽十受之；食飲不節起居不時者，十陰十受之。
十陽十受之則人六腑，十陰十受之則人五臟」（《素問·太十陰十陽十明論）），病在表，多見邪在經絡肌腠的症狀；病在裡，多見臟腑的症狀。
一般而言，病在表者多較輕淺，病在裡者多較為深重。
人十體的臟腑經絡，原是表裡相通的，疾病也在不斷變化和發展之中，所以病在表的可以入裡，病在裡的也可以出表。
病邪由表人裡，一般都是按皮十毛十一絡脈一經脈一臟腑的規律而依次相傳的：如「五臟皆有合，病久而不去者，內捨於其合也。
故骨痺不已，復感於邪，內捨於腎。
筋痺不已，復感於邪，內捨於肝……諸痺不已，亦益內也」（《素問·痺論》）。
反之，扁在裡，也可出表。
如十溫十十熱病變，內熱熾盛，而汗出熱解或疹病透發於外，即為裡病出表。
表裡互傳的機制，主要取決於邪正雙方勢力的對比。
正不勝邪，則表邪可以入堅內陷；反之，正勝邪卻，則裡證可能出表。
因此，以外感疾病而言，病邪由表人裡者，多為病進之象；由裡出表者，多為向愈之兆。
故曰：「伏十溫十由十陰十而出於十陽十，於病機為順，若病發於十陰十而潰於十陰十，不達於十陽十，此病機為逆」（《十溫十十熱逢源》）。
此外，在傷寒病機傳變中，其病邪之出入，尚須經過半表半里階段，即外邪由表內傳而尚未人裡，或裡邪透表又尚未至表的病理階段。
少十陽十居於太十陽十、十陽十明之間，邪傳少十陽十，則病邪既不在太十陽十之表，又未達於十陽十明之裡，故少十陽十病變亦稱半表半里之病變，其病機即為邪入少十陽十，正邪分爭，少十陽十樞機不利，膽火內郁．進而影響及胃。
故臨十床十常以往來寒熱、胸脅苦滿、口苦咽千、目眩、默默不欲飲食、心煩喜嘔等症為特點。
（二）外感疾病的傳變
1．六經傳變：關於六經傳變規律，《素問·熱論》僅指出：「傷寒一日，巨十陽十受之」，「—二日，十陽十明受之」，「三日，少十陽十受之」，「四日，太十陰十受之」，「五日，少十陰十受之」，「六十陽十，厥十陰十受之」，以示為之次第。
故曰：「一日、二日、三四五六日者，猶言第一，第二、第三四五六之次序也。
大要譬如計程，如此立個前程的期式約摸耳，非計日以限病之謂」（《傷寒論條辨》）。
漢·張仲景在《傷寒論》中系統地論述了外感疾病的發生發展規律，創立了完整的六經傳變理論。
本節所說的六經傳變就是指此而言。
六經傳變的一般規律：六經之中，三十陽十主表，三十陰十主裡。
三十陽十之中，太十陽十為一身之藩籬，主表，十陽十明主裡，少十陽十主半表半里；三十陰十之中，太十陰十居表，以次為少十陰十、厥十陰十。
外邪循六經傳變，由表人裡，漸次深入。
即太十陽十一十陽十明—>少十陽十—>太十陰十一少十陰十—）厥十陰十。
如風寒初客於表，出現發十熱惡寒、頭項強痛、脈浮等為太十陽十病。
若邪氣人裡，出現但熱不寒，不惡寒、反惡熱，口渴，汗出，甚而腹滿硬痛拒按、大便秘結或熱結旁流，神昏譫語等則為十陽十明病。
若邪正十十交十十爭於半表半里，出現寒熱往來、胸脅苦滿、心煩喜嘔、嘿嘿不欲飲食、口苦咽干、目眩、脈弦等則為少十陽十病。
三十陽十經病以熱證實證為主，邪氣雖盛，正氣未衰。
若正氣已衰，抗邪無力，則病人三十陰十：如脾虛濕勝而現腹滿而吐、食不下、自利、時腹自痛、脈緩弱者，稱之為太十陰十病。
如病及心腎而現「脈微細，但欲寐」者，稱之為少十陰十病。
由於患者體質不同，少十陰十病又有寒化和熱化之分。
寒化證為少十陰十虛寒本證，除上述主證外，尚有四肢厥逆、下利清谷、惡寒蜷臥等；熱化證則尚有心煩不得臥等。
病人厥十陰十，及於肝、膽、心包、三焦，以寒熱錯雜為其病機特點，出現消渴、氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食、食則吐蛔、下之利不止等。
這種傳變規律反映了疾病由表人裡，由十陽十人十陰十，由輕而重的發展趨勢。
六經傳變的特殊規律：六經傳變不完全按著六經次序循經相傳，還有一些特殊的傳變形式。
１越經傳：越經傳是不按六經次序而傳變。
如由太十陽十而傳至太十陰十。
２表裡傳：表裡傳是表裡兩經相傳。
如由太十陰十而傳至十陽十明。
３直中：凡病邪不經三十陽十經傳人，而直接出現三十陰十經症候者，稱直中。
如直中太十陰十或少十陰十，以直中太十陰十為多。
因素體脾胃十陽十虛，所以發病即現太十陰十症狀，稱之為直中太十陰十。
４合病：兩經或三經同時發病，因而兩經或三經症候同時出現，而無先後次第之分者，稱為合病。
如太十陽十陽十明合病、太十陽十少十陽十合病、三十陽十合病等。
５並病：一經症候未罷又出現另一經症候者，稱為並病。
與合病不同之處在於前一經症候還在，而後一經症候又具備的條件下，兩經十十交十十並為病，而有先後次第之分。
2．衛氣營血傳變：十溫十病學中關於衛氣營血的傳變規律有順逆之分。
（1）順傳：在衛氣營血傳變中，順傳是指病邪由衛傳氣，由氣傳營，由營傳血。
這種傳變規律，反映了十溫十十熱病由表入裡，由外而內，由淺人深，由輕而重的疾病演變過程，揭示了病變的不同程度和階段。
一般來說，病在衛分為病勢較輕淺，病位在皮十毛十和肺，以發十熱惡寒為其臨十床十特點。
病在氣分為邪已傳裡，病勢較重，病位在肺、胸膈、膽、胃腸、脾，以但熱不惡寒為其臨十床十特點。
病在營分為邪已深入，病勢更重，病位在心和心包，以舌質紅絳、心煩不寐為其臨十床十特點。
病在血分為邪更深入一層，最為嚴重，病位在心、肝、腎，以舌質紅絳及耗血、動血、十陰十傷、動風為其臨十床十特點。
由於病邪十性十質、感邪輕重和體質不同，十溫十病在傳變過程中，亦有不出現衛氣營血全程傳變者：有初起邪在衛分，治後即愈，不復傳裡的；有起病不從衛分而直中氣分或營血的；還有衛氣同病、營衛合邪、氣血兩燔的；更有病邪先人營血，後傳出氣分，但未得清解，又復人營血等。
如春十溫十、暑十溫十、伏暑等，衛氣營血傳變過程的階段十性十表現很不明顯。
至於濕十溫十，濕多熱多，化熱化燥，傳變無定。
（2）逆傳：在衛氣營血傳變中，肺衛病邪，邪不外解，不傳氣分，由肺而逕自內陷心包，稱為「逆傳」。
其病劇變，病勢凶險。
；
3．三焦傳變：在十溫十病學中，三焦病變的傳變規律，一般多由上焦手太十陰十肺開始，由此而傳人中焦為順傳，如由肺而傳人心包則為逆傳。
中焦病不愈，多傳人下焦肝腎。
故十溫十病由口鼻而人，鼻氣通於肺，口氣通於胃，肺病逆傳則為心包。
上焦病不治，則傳中焦脾胃。
中焦病不治，即傳下焦肝腎。
始於上焦，終於下焦。
這是一般的規律，但並不是固定不變的，在傳變過程中，有上焦證未罷而又見中焦證的，亦有中焦證未除又出現下焦證的等等。
（三）內傷雜病的傳變
1．經絡之間的傳變：經脈之間十陰十陽十相貫，如環無端，是一個有機整體。
所以，一經有病必然傳至他經，或影響相聯的其他各經，如足厥十陰十肝之經脈，布脅肋，注肺中，故肝氣鬱結，郁而化火，肝火循經上犯，灼傷手太十陰十肺經，即所謂木火刑金，而出現胸脅灼痛、咳嗽痰血、咳引胸痛等肝肺兩經之證。
或直接影響表裡相合之經，如手少十陰十心經與手太十陽十小腸經互為表裡，心火熾盛，可移熱於小腸而致小腸實熱，出現小十便黃赤或尿血、尿道灼十熱疼痛等。
2．經絡臟腑之間的傳變：一為由經脈傳至臟腑。
「邪之客於形也，必先捨於皮十毛十，留而不去，人捨於孫脈，留而不去，入捨於絡脈，留而不去，人捨於經脈，內連五臟，散於腸胃，十陰十陽十俱感，五臟乃傷，此邪之從皮十毛十而人，極於五臟之次也」（《素問·繆刺論》）。
這是邪氣由淺人深，由經脈而臟腑傳變的一般規律。
如風寒之邪客於手太十陰十肺經等，必內捨於肺而致肺失宣肅，發生咳嗽、喘促等。
故曰：「皮十毛十者，肺之合也，皮十毛十先受邪氣，邪氣以從其合也。
其寒飲食人胃，從肺脈上至於肺則肺寒，肺寒則內外合邪，因而客之，則為肺咳」（《素問·咳論》）。
一為由臟腑傳至經脈。
如「肺心有邪，其氣留於兩肘」（《靈樞·邪客》），故心肺有病會通過其所屬經絡的循行部位而反映出來，出現胸痛、臂痛等。
3．臟腑之間的生剋制化傳變：髒與腑互為表裡，二者之間的傳變，或由髒及腑，或由腑及髒。
一般說來，由腑及髒，其病較重，髒十病難治；由髒及腑，其病較輕，腑病易醫。
關於髒與腑之間的病理關係前已述及，不再重複。
這裡只就五臟之間的病理傳變規律概述如下：
五臟疾病的傳變與五行生剋制化規律有密切聯繫。
其傳變的一般規律不外相乘、反侮、母病及子、子病及母四個方面，再加上本髒自病，則為五種不同情況。
故曰：「病有虛邪，有實邪，有賊邪，有微邪，有正邪……從後來者為虛邪，從前來者為實邪，從所不勝來者為賊邪，從所勝來者為微邪，自病者為正邪」（《難經·五十難》）。
所謂「後來」、「前來」，就是生我、我生的母子傳變關係：後來為生我之母，即母病及子；前來為我生之子，即子病及母。
「所不勝釆」，「所勝來」是克我、我克的關係：所不勝為克我者，「所不勝來」即相乘傳變；所勝為我克者，「所勝來」即相侮傳變。
「自病」則為病邪直中本髒，並非由於他髒傳變而來。
五臟之間的這種病理傳變形式又可分為順傳和逆傳兩種情況。
順傳：一般地說，母病及子和相乘傳變謂之順傳。
如水能生木，若腎十陰十不足，導致肝十陰十不足而肝十陽十上亢，出現眩暈、眼花、腰膝酸十軟、頭重腳輕之候，即屬母病及子，稱之為水不涵木。
因腎水能滋養肝木，病情雖有發展，但邪氣挾生氣而來，所以其病雖進而易退。
木能克土，若肝氣鬱結，橫逆犯脾，則肝脾不調，而現胸悶脅痛、納呆腹脹等症。
木來乘土，屬相乘傳變，所謂「見肝之病，知肝傳脾」（《金匱要略。
臟腑經絡先後病脈證》）。
髒氣本已受制，邪氣又挾其相制之力而來，賊害必甚。
但其病雖甚而易卻。
逆傳：一般地說，子盜母氣和反侮傳變謂之逆傳。
如土能生金，在虛損勞瘵病中，其自上而來者，一損於肺，過於中則不治，故曰：「久咳，損及中州，食減神倦，則肺無所資」（《臨證指南醫案》）。
「久咳便溏，脈虛而數，為肺脾俱病，培補中氣為要」（《靜十香樓醫案》）。
此為肺病及脾，子盜母氣。
肺主一身之氣，脾乃生氣之源，脾虛則生化之機日憊，使虛勞趨於難復之境。
故曰：「脾胃一虛，肺氣先絕」（《醫旨緒餘》），所以說子病及母為逆。
土本克水，土虛則水反侮土，則土益虛。
五更洩瀉謂之「脾腎洩」，系腎十陽十不足，不能十溫十煦脾土，水寒侮土，故下利不已。
故曰：「腎之脾，謂之辟十陰十，死不治」（《素問·十陰十陽十別論》）。
辟，反克之義。
可見反侮相傳亦為逆。
總之，五臟相通，移皆有次，臟腑之間，亢則害，承乃制。
所以說：「五臟受氣於其所生，傳之於其所勝，氣捨於其所生，死於其所不勝。
病之且死，必先傳行至其所不勝，病乃死。
此言氣之逆行也，故死。
……故病有五，五五二十五變，乃其傳化」（《素問·玉機真髒論》）：這是五臟疾病按生剋制化規律傳變的一般規律。
但是體質有強弱，受邪有輕重，病情有萬變，治療有正誤，所以疾病的傳變也有不以次相傳者。
因此不能把這種傳變規律當作刻板的公式，按圖索驥，必須全面觀察、靈活運用。
分類：古代醫書